La soddisfazione degli utenti nei servizi sanitari: spunti di riflessione

Premessa: uno sguardo alla normativa

Il tema della qualità e dell'efficienza nell’erogazione di servizi pubblici è dai primi anni novanta al centro di un forte dibattito e di numerose esperienze, che segnalano, anche in Italia, una crescita dell’attenzione verso il “miglioramento continuo”. La produzione legislativa nazionale è andata nella direzione di promuovere l’attenzione per la valutazione della qualità e la stabilizzazione di pratiche dedicate, come dimostrano le più recenti produzioni normative. Nell’attuale legislatura sono da segnalare il recentissimo Disegno di Legge n.847-B che all’articolo 4 (Principi e criteri in materia di valutazione delle strutture e del personale delle amministrazioni pubbliche e di azione collettiva. Disposizioni sul principio di trasparenza nelle amministrazioni pubbliche) prevede l’istituzione di un organismo centrale di valutazione con il compito di: a) indirizzare, coordinare e sovrintendere all’esercizio indipendente delle funzioni di valutazione; b) garantire la trasparenza dei sistemi di valutazione; c) assicurare la comparabilità e la visibilità degli indici di andamento gestionale delle Pubbliche Amministrazioni. Al comma 3 del medesimo articolo si prevede oltretutto lo stanziamento di fondi per lo sviluppo di progetti volti a diffondere e uniformare le metodologie della valutazione tra le amministrazioni centrali e gli enti territoriali, sviluppare processi di formazione del personale preposto alle funzioni controllo e valutazione, nonché sviluppare metodologie di valutazione della funzione di controllo della soddisfazione dei cittadini. Nella precedente (quindicesima) legislatura è invece da segnalare la Direttiva del Ministro per le riforme e le innovazioni nella pubblica amministrazione del 19 dicembre 2006 (Direttiva per una pubblica amministrazione di qualità).

Riferendoci all’ambito sanitario è da segnalare quanto delineato nel recente “Libro Verde sul futuro del modello sociale” del Luglio 2008 in materia di “quantificazione degli obiettivi” circa la prospettiva di costruzione di un nuovo Welfare capace di avvalersi di un costante monitoraggio e di un approccio per obiettivi, in modo da consentire ai decisori e ai loro interlocutori sociali di misurare continuamente l’avvicinamento ai risultati attesi, l’effettiva utilità delle politiche adottate, l’opportunità di correzioni nel caso di scostamenti, il confronto con i sistemi degli altri Paesi, il ricorso agli indicatori europei previsti in materia di politiche per la salute, l’innovazione, la crescita e l’occupazione. Il Piano sanitario nazionale 2006-2008 conferisce inoltre particolare centralità al monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), prevedendo l’implementazione e il consolidamento di sistemi di indicatori per il monitoraggio dei LEA, che rispondano ai requisiti di integrazione, qualità, appropriatezza e accessibilità; la costruzione di appositi indicatori di appropriatezza centrati sui pazienti, nel duplice aspetto di corretto setting assistenziale e idoneo percorso clinico-terapeutico; la pubblicazione dei dati degli indicatori di monitoraggio; la costruzione di idonei sistemi informativi per monitorare le prestazioni erogate nell’ottica “paziente” (continuità assistenziale, presa in carico, percorsi clinico-terapeutici).

Entrando però nel merito delle principali produzioni normative nazionali che hanno posto le basi dell’introduzione dei principi di valutazione, responsabilità e trasparenza nel servizio sanitario nazionale non può ovviamente non essere citato l’articolo 14 del Decreto Legislativo n. 502/1992, che si riferisce agli indicatori della qualità, identificando i seguenti aspetti: umanizzazione del servizio e del contesto; personalizzazione dell’assistenza (privacy e relazione paziente-personale); comfort alberghiero; diritto all’informazione sul servizio offerto; prevenzione. Collegato al D.lgs. 502/1992 è il D.lgs 517/1993: con questi due decreti la sanità, come spesso è accaduto in questo Paese, ha fatto da apripista anche ad altri settori della Pubblica Amministrazione (Toniolo, 2009). Da ultimo si riporta il D.lgs. 29/1993 in materia di responsabilizzazione di realizzazione dei dirigenti pubblici, per quanto riguarda in particolar modo i principi di competenza, responsabilità e raggiungimento di obiettivi e risultati.

In seguito, nel solco degli indirizzi già delineati con le precedenti produzioni normative, nel 1996 il Decreto Ministeriale del 15 ottobre individua un insieme di indicatori (poco più di una cinquantina) quale strumento ordinario per la verifica della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie con riferimento agli aspetti sopra indicati.

Passando dal livello nazionale a quello internazionale, la centralità del cittadino-utente, la sua informazione e soddisfazione sono snodi-cardine del recente programma di azione comunitario nel campo della sanità pubblica 2001-2006, approvato dal Parlamento Europeo e dal Consiglio. A livello europeo, è inoltre da segnalarsi la recente Proposta di Direttiva del 2 luglio 2008 del Parlamento e del Consiglio europeo in materia di diritti dei pazienti nell'assistenza sanitaria transfrontaliera, che trae ispirazione dall’articolo 95 del Trattato di Maastricht, e che prevede tra le sue linee di indirizzo comunitario lo sviluppo di meccanismi per assicurare la qualità e la sicurezza dei servizi sanitari erogati.
Da ultimo il documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2000 “Migliorare la performance dei sistemi sanitari” parla esplicitamente della rispondenza ai desideri e alle aspettative dei cittadini come strumento per il conseguimento di un migliore stato di salute, perché i pazienti sono più incoraggiati ad utilizzare l’assistenza se vengono trattati bene, tempestivamente e nel rispetto della propria dignità.


La centralità del cittadino

E’ ormai opinione ampiamente condivisa che il miglioramento delle relazioni tra utente e soggetti erogatori di servizi, anche nel comparto socio-sanitario, passi attraverso la capacità di questi ultimi di “ascoltare, incontrare ed anticipare” le attese e i bisogni degli utenti. Esigenze di contenimento della spesa e di adempimento normativo (prescrizioni del protocollo ISO 9004: 2000) spingono oggi verso la necessità di una maggior conoscenza dell’utenza e delle sue caratteristiche, al fine di ottimizzare l’efficienza degli interventi e di allocare in modo mirato risorse sempre più scarse. Un altro elemento da considerare per sostenere l’argomento dell’importanza di una valutazione sistematica della qualità è il riscontro empirico di una forte variabilità di comportamenti, di costi e di pratiche nel settore dei servizi alle persone, variabilità che apre spazi a comportamenti opportunistici, anche a causa della presenza di forti asimmetrie informative tra clienti e professionisti, soprattutto in campo sanitario. Focale diviene pertanto perseguire percorsi di valutazione che siano in grado di leggere congiuntamente, tramite l’adozione di strumenti di monitoraggio multidimensionali e integrati, la qualità dell’assistenza erogata in termini di benessere aggiunto da un lato e i relativi costi sopportati dall’organizzazione dall’altro lato (Gregori e Viganò, 2008).

Un servizio è di qualità se tutti gli attori coinvolti sono garantiti nei propri diritti e partecipano attivamente alla produzione della prestazione. La qualità deve dunque essere letta come il punto di mediazione ottimale, l’integrazione tra i diversi valori, le aspettative, le aspirazioni, i bisogni, i diritti che ruotano attorno ad un servizio (quelli dei titolari, dei gestori, dei professionisti, degli utenti diretti, delle loro famiglie). Essa è multidimensionale, contingente e soggettiva poiché è frutto dell’interazione tra i sistemi di riferimento dell’organizzazione e quelli dei cittadini. Il processo di erogazione e fruizione di interventi e servizi socio-sanitari è “cosa viva”, sempre diverso, frutto della relazione tra individui, tale da rendere la sua qualità impossibile da “ispezionare” prima che il servizio venga effettivamente erogato.

Nel valorizzare il punto di vista del cittadino, la rilevazione della soddisfazione degli utenti (e degli operatori) concorre a migliorare l’immagine e la credibilità di una rete di servizi, aumentando la fiducia in essa di professionisti ed utenti. Questo nuovo investimento nella soddisfazione suggerisce un cambio radicale di approccio: l’utente viene finalmente visto come una persona, non solo come una parte malata o bisognosa, come portatore di diritti e di risorse e coproduttore del servizio, a forte valenza relazionale, di cui usufruisce. Diventa dunque un interlocutore qualificato nell’esprimere giudizi sui servizi e sulle prestazioni, anche se permangono problemi di forte asimmetria informativa e di traduzione della sua capacità di giudizio in potere effettivo. Ovviamente il nuovo protagonismo dell’utente, umanizzato e riconosciuto come controparte attiva del servizio, non risolve una volta per tutte il problema della qualità relazionale dei servizi: tra gli operatori si evidenzia una certa resistenza a trattare l’utente in questo modo nuovo, evitando di incasellarlo in categorie predefinite e di infantilizzarlo.

In una logica di apprendimento organizzativo anche gli operatori devono quindi essere avvicinati dall’organizzazione in modo diverso. Essi si comportano sul lavoro dipendentemente da come percepiscono l’ambiente in cui operano: se esso è deresponsabilizzante nei loro confronti, scarsamente attento ai bisogni degli utenti, o a quelli dei dipendenti, questi “valori” diventano parte della cultura di quell’organizzazione e del modo di lavorare dei suoi dipendenti che, demotivati, erogano un servizio di bassa qualità di cui non possono che essere essi stessi insoddisfatti. Affinché invece ogni anello della catena della produzione di un servizio contribuisca alla buona riuscita degli interventi o della cura, deve prodursi motivazione ad una collaborazione attiva e positiva, che promuova l’innovazione e la partecipazione e riduca i conflitti e i disservizi.


La rilevazione della soddisfazione

E’ necessario che questa filosofia permei ogni iniziativa di rilevazione della soddisfazione, che diventa dunque un’occasione molto importante per un’azione culturale sistemica che supporti la programmazione, sviluppi capacità di partecipazione alle prestazioni erogate, stimoli un migliore e maggiormente consapevole uso dei servizi da parte della cittadinanza, crei trasparenza circa le attività svolte dalla pubblica amministrazione e aumenti il livello di comunicazione esterna rispetto alle stesse.

Prima di entrare nel merito di una sintetica descrizione del processo di rilevazione della soddisfazione della qualità di operatori ed utenti di un servizio sanitario, è necessario evidenziare alcune difficoltà di misurazione insite in questo percorso (1). La percezione della qualità (da parte degli utenti soprattutto) è altamente soggettiva e aleatoria, i gusti sono variabili, i servizi intangibili. Può essere forte l’impatto sulla soddisfazione di alcuni elementi che prescindono dalle caratteristiche dell’assistenza ricevuta, in quanto influenti sulla qualità attesa che, posta a confronto con quella percepita, determina la soddisfazione/insoddisfazione: il contesto sociale della persona che esprime il giudizio, la sua conoscenza reale dei servizi, l’aiuto che ha ricevuto in precedenti consultazioni, la fiducia nel sistema e nei professionisti, le esperienze con altri servizi, ecc. Bisogna dunque prendere in considerazione nel rilevare la soddisfazione anche le caratteristiche sociodemografiche dei rispondenti, lo stato di salute attuale, il tempo di permanenza o di lavoro in quel servizio e altre variabili (da selezionare a seconda di quanto discriminano rispetto a quello specifico servizio), che ad una prima analisi non parrebbero direttamente correlate alla qualità delle prestazioni.

La gamma degli strumenti di misurazione della soddisfazione è ampia e normalmente si fa ricorso ad una combinazione di tecniche (si prenda come esempio significativo un sistema metodologico di monitoraggio della Qualità Totale recentemente sviluppato per un progetto europeo da Synergia, 2009), che hanno tempi (di esecuzione ed elaborazione dei dati), costi, possibilità di realizzazione in proprio, livelli di rappresentatività, intensità informativa, quantità e qualità di dati raccolti, diversi: focus group, questionari postali, interviste individuali o di gruppo, interviste di fine rapporto, o tecniche indirette come la rilevazione del tasso di fedeltà o l’analisi dei reclami, sono solo alcuni esempi. In alcune condizioni si rivela anche utile considerare concettualizzazioni e metodologie dell’antropologia sociale per studiare le organizzazioni e la cultura degli operatori.

Tuttavia, empiricamente, nei servizi socio-assistenziali più consolidati il metodo principale adottato di analisi della qualità percepita è il questionario semistrutturato di soddisfazione, etero-somministrato o auto-somministrato. Consente confronti diacronici (lo stesso servizio nel tempo) e sincronici (confronto tra servizi diversi), coinvolgendo numerosità alte di persone. In campo sanitario all’oggi la prevalenza di strumenti quantitativi (in genere proprio questionari semistrutturati) riguarda soprattutto gli ospedali, mentre nei servizi territoriali tali pratiche di rilevazione della soddisfazione sono meno diffuse.

Si segnala comunque una recente divulgazione di metodologie di tipo qualitativo, coerente allo sviluppo dell’idea di umanizzazione e soggettività delle prestazioni sociosanitarie, così come un nuovo focus delle indagini oltre che sulla soddisfazione, sull’esperienza e sul vissuto del paziente durante la cura, cosa che permette di ovviare al problema del “paradosso della soddisfazione degli utenti”.

Le indagini di rilevazione della soddisfazione hanno come principali obiettivi concreti:

1. l’emersione della qualità così come percepita dai fruitori esterni (utenti) ed eventualmente interni (personale) ai servizi in questione e la misurazione della soddisfazione rispetto ai loro singoli aspetti;
2.  la misurazione dell’efficacia e dell’efficienza delle prestazioni;
3. la verifica dell’opportunità di introdurre nuovi servizi o modificare quelli indagati;
4. l’individuazione delle aree di sviluppo e miglioramento della qualità;
5. la riallocazione delle risorse in funzione del massimo gradimento degli utenti (e del personale); a parità di risorse (strutturali, umane, economiche) è cioè possibile massimizzare la soddisfazione se si ottengono informazioni e dati puntuali;
6.  il miglioramento del clima interno ai servizi e l’aumento del consenso presso la comunità di riferimento.

Per ogni rete di servizi analizzata con il paradigma della misurazione della soddisfazione emergono quindi un’analisi della qualità percepita, sia dei servizi nel loro complesso, che delle singole componenti; i bisogni espliciti ed eventuali bisogni latenti (2) degli utenti e del personale; la scala di priorità per utenti e personale e la posizione delle prestazioni rispetto alle priorità; il profilo di qualità dei servizi, comparato, quando possibile, con i risultati ottenuti in altre rilevazioni.

Se, come è auspicabile, le indagini prevedono anche una ponderazione/classificazione per importanza dei driver utilizzati per profilare la qualità percepita da parte dei fruitori, al termine della rilevazione è possibile individuare alcune linee di intervento concreto, ossia direzioni di miglioramento, che possono essere attuate sulla rete in modo da favorire la convergenza di tutti gli elementi delle prestazioni eseguite, anche quelli più critici, verso la zona di eccellenza. E’ infatti corretto parlare di valutazione solo se si chiude il cerchio conoscenza-giudizio-decisione-azione (Benedetti,1997). Il cerchio rimanda alla sfida centrale della misura della qualità dei servizi, ovvero la capacità di acquisire conoscenze e utilizzarle per modificare il comportamento proprio e dell’organizzazione, adeguarsi rapidamente ai bisogni emergenti o ai cambiamenti di contesto.


Alcune specificità dell’ambito sanitario

Di fatto però le rilevazioni di soddisfazione dell’utenza in ambito sanitario (customer o patient satisfaction) sono spesso così diversificate anche all’interno di una stessa regione, che risultano scarsamente utilizzabili, in quanto non permettono di effettuare confronti, per esempio un benchmarking delle strutture all’interno della stessa rete di servizio. Questo limite è il corollario dell’orientamento di ciascuna istituzione a dotarsi di strumenti di valutazione self-made (Favretto, 2007). In alcune regioni la volontà di valutare la qualità percepita risponde solo alla necessità di ottemperare ad obblighi di legge e non alla volontà di raccogliere informazioni per mettere in campo azioni migliorative. Infine, anche dal punto di vista metodologico si riscontra una certa “debolezza” degli strumenti utilizzati (ibid.): o presentano qualità metriche poco soddisfacenti, o utilizzano tecniche di tipo esclusivamente qualitativo che non rispondono a requisiti di confrontabilità.

Nessuno strumento da solo è tuttavia in grado di garantire una misura della qualità di un servizio (o di un programma o di una prestazione) in maniera esaustiva: si possono attivare diverse modalità di valutazione della qualità che fanno emergere aspetti differenti della qualità del servizio (dati strutturali, processi, attività, risultati) e che possono essere utilizzate singolarmente o in modo complementare. La rilevazione della soddisfazione dell’utenza di un servizio sanitario è un elemento chiave nella valutazione della sua qualità ed in grado di fornire indicazioni operative utili per implementare azioni tese al miglioramento continuo delle prestazioni. Misurare la qualità percepita relativa ai servizi sanitari significa attivare un sistema di raccolta informativa diffuso ed efficiente che eroghi con continuità un flusso di dati riguardanti la percezione da parte dell’utenza (ed eventualmente del personale) delle principali dimensioni della qualità, come elemento essenziale di valutazione della performance produttiva, ovvero:
   

    * Sicurezza – il grado in cui i rischi potenziali di un intervento sono evitati o minimizzati e l’ambiente è libero da pericoli;
    * Competenza – il grado in cui le competenze e le conoscenze di un individuo sono appropriate al trattamento e al servizio che fornisce;
    * Accettabilità – il grado in cui trattamenti e servizi forniti incontrano le attese di tutti gli stakeholders (utenti, collettività, personale, dirigenza);
    * Appropriatezza – il grado in cui viene fornito il trattamento o il servizio corretto e corrispondente ai bisogni del paziente;
    * Equità – presenza delle stesse opportunità di trovare risposte ad un bisogno da parte di tutta la popolazione;
    * Efficacia – il grado in cui trattamenti e servizi raggiungono il risultato desiderato;
    * Efficienza – il grado in cui si raggiunge il risultato desiderato con un uso delle risorse che minimizzi sforzi, costi ed eventuali sprechi per l’Azienda Ospedaliera;
    * Tempestività – il grado con cui le cure sono eseguite nel miglior modo possibile nel tempo necessario;
    * Accessibilità – la possibilità per il paziente di ottenere il trattamento nel posto giusto, al momento giusto e corrispondente ai suoi bisogni;
    * Continuità – il grado in cui il trattamento di cui il paziente ha bisogno è offerto in modo coordinato e senza interruzioni tra professionisti, nell’ambito di una o più organizzazioni nel tempo.

Le prestazioni hanno un aspetto tecnico (competenza di medici, infermieri, ecc.) ed uno funzionale (dimensione umana, relazionale, comfort): mentre il paziente nella maggior parte dei casi non è in grado di giudicare gli aspetti tecnici dei trattamenti cui è sottoposto, mostra di capire la differenza tra queste due aree concettuali e operative e di apprezzare gli elementi funzionali della cura, che non devono dunque essere trascurati.

Un cenno infine alla relazione tra partecipazione e soddisfazione: una corretta partecipazione da parte del cliente, secondo Bitner, Faranda, Hubbert e Zeithaml (1997) permette di aumentare la probabilità di soddisfare i bisogni attesi: la traduzione di questa affermazione in ambito sanitario conferma la relazione positiva tra educazione/formazione e livello di soddisfazione (Faranda, 1994). Tramite un esperimento si è confermato che le pazienti educate ed informate ad una previsione realistica del servizio percepiscono minore ansia, hanno un maggiore controllo sulla situazione e traggono più soddisfazione dall’esperienza. Lo sviluppo di una nuova prospettiva attenta ai giudizi soggettivi degli utenti, l’identificazione di priorità di intervento in grado di soddisfare le loro aspettative, un monitoraggio della qualità percepita a valle degli investimenti effettuati, costituiscono obiettivi che le strutture socio-sanitarie sono oggi chiamate a sviluppare.


Note

(1): Su questo tema confrontare Giarelli, Cipolla, Altieri, 2002.
(2): Questi ultimi è più probabile che emergano dalla rilevazione della soddisfazione tramite metodi qualitativi come i focus group.


Bibliografia sintetica

- Benedetti L., Un percorso di valutazione della qualità nei servizi socioassistenziali, in Benedetti L. et al, "Valutazione e riforma dei servizi sociali, Franco Angeli, Milano, 1997
- Bitner, M.J., W.T. Faranda, A.R. Hubbert, V.A. Zeithaml, Customer Contributions and Roles in Service Delivery, International Journal of Service Industry Management, 8 (3), 93-205, 1997
- Cinotti R. e Cipolla C., La qualità condivisa fra servizi sanitari e cittadini, Franco Angeli, Milano, 2003
- Faranda, W. T., Customer Participation in Service Production: An Empirical Assessment of the Influence of Realistic Service Previews, Unpublished doctoral dissertation, Arizona State University, Tempe, Arizona, 1994
- Favretto G., Organizzare la soddisfazione in sanità, Franco Angeli, Milano, 2007
- Giarelli G., Cipolla C., Altieri L., Valutare la qualità in sanità. Approcci, metodologie e strumenti, Franco Angeli, Milano, 2002
- Gregori E. e Viganò G., Strumenti di Valutazione Multidimensionale dell'anziano fragile. Analisi empiriche sul sistema S.Va.M.A., Franco Angeli, Milano, 2008
- Scanagatta S. e Furlanetto S. (a cura di), Voci e consenso in Sanità, Franco Angeli, Milano, 2007
- Schiavi G., La misurazione della customer satisfaction nelle aziende sanitarie, Franco Angeli, Milano, 2004 Synergia, A total quality new approach to health care patient satisfaction. Project Proposal on the Programme of Community Action in the field of health (2008-2013), PAPER, mILAN, 2009
- Toniolo F., Sanità e Regioni. Dalla Riforma “bis” del 1992 al “Nuovo patto per la salute 2006-2008”, Franco Angeli, Milano, 2009
- Zeithaml V.A., Parasuraman A., Berry L.L., Servire qualità, McGraw-Hill, Milano, 1991